國家醫保局大數據分析顯示，部分地區參保人住院率顯著高于其他地區，個別醫院住院率畸高，極其反常。根據大數據模型線索指向，國家醫保局會同四川省醫保部門，對自貢市、達州市等住院率在全國排名前1/10的地區開展專項飛行檢查。檢查發現，一些醫院通過車接車送、免費就餐等方式，拉攏無住院指征的參保人員虛假住院騙保。有的1年住院近200天，剛在上家醫院出院馬上就在下家住院；有的2年多住院20余次；有的醫院不經過門診，只要是參保人，無論病情輕重，一律安排住院；有的醫院核定床位數僅30張，但日住院人數多達108人，遠超服務能力。涉事醫療機構虛構診療服務項目、偽造檢查檢驗報告，導致區域性住院率異常升高，大量醫保基金被套取騙取。現將部分案例公布如下：
一、四川自貢市富順西區醫院。部分住院患者在包括該院在內的多家醫療機構高頻次輪番住院。如患者張安源，2023年住院16次187天，在該院住61天，趙化鎮衛生院住56天，鴿王護理院住70天，常在1家醫院剛出院2-3天，就去另1家醫院再次住院。一是涉嫌誘導參保人無指征住院騙保。該院對趙化、古佛、永年、板橋4個鄉鎮敬老院供養老人提供車接車送、免費吃喝等住院服務。部分人員未在門診診治即辦理住院，有的直接從醫院接送車輛下車后立即安排入院，有的定時住院，如肖*利，每月23日定時定點入院。其中多數老人并無疾病或疾病較輕，如熊*安、呂*楷、劉*富等非手術病人，入院檢查檢驗指標全部正常，無需住院。二是涉嫌虛構診療服務騙保。如開展CT平掃檢查，同時收取“螺旋CT平掃”和“X線計算機體層(CT)成像”費用，實際并未開展CT成像處理，主治醫生也表示該項目對病人無臨床意義。又如從未開展一般專項護理，但大規模收取一般專項護理費用。三是涉嫌過度診療、無效診療。如患者王*明，根據病史、體格檢查應診斷為慢性支氣管炎急性發作，主治大夫也確認患者實際罹患支氣管炎，但在無任何臨床診斷依據的情況下，該院以慢性阻塞性肺病將患者收治入院，開具全套影像檢查和生化檢查。2022-2023年，該院以慢性阻塞性肺病收治入院的患者占內科住院患者的比重達21%，普遍存在過度診療行為。部分患者還存在無效診療的情況，如患者易*綠，病歷記錄其靜息狀態心率為187.存在心動過速的情況，但未開展任何針對性治療。
二、四川達州市渠縣慶康醫院。2022年以來該院125人住院超過10次，多數未經門診即收治住院，該院2年來住院患者達6800余人次，但門診患者僅20人次。2年間有522天住院人數超過核定床位數30張，其中170天住院人數超過70人，最高日住院人數達108人。一是涉嫌誘導參保人無指征住院騙保。該院駕駛員張華均前往附近村鎮拉攏居民住院，醫院根據接來住院的人數按月發放績效獎勵。醫院給住院患者減免自付費用，誘導參保人員無指征入院，如大量患者入院體溫正常、血常規檢查結果正常，無任何急性感染證據，但均以慢性阻塞性肺炎急性加重及各種類型急性感染入院治療。二是涉嫌偽造醫學文書、虛構檢查檢驗服務騙保。如無檢驗試劑，但都出具了對應檢驗報告，實際是工作人員手工錄入打印結果。又如僅采購C反應蛋白檢測試劑1盒，只開展過5人次檢驗操作，但收取5700余人次檢驗費用。三是無資質人員涉嫌偽造醫學文書騙保。如無資質人員羅霄偽造醫生方*緒簽名出具B超檢查報告，無資質人員江海偽造醫生陳*琴簽名出具糞便常規、尿液分析報告。
三、四川自貢市名揚醫院。一是涉嫌虛構影像檢查服務騙保。如開展CT平掃檢查，同時收取“螺旋CT平掃”和“X線計算機體層(CT)成像”費用，實際并未開展CT成像處理。二是涉嫌虛構小針刀治療服務騙保。小針刀治療一般間隔10天開展1次，且每次治療一般不超過2個部位。但該院康復科每3-4天為患者開展1次治療，每次4個部位，頻次過高。經查，該院一次性無菌刀頭收費數量超出采購數量，部分患者實際并未接受小針刀治療。三是涉嫌掛床住院騙保。該院編制床位70張，開放床位130張，兩年間大量患者超出床位數住院，僅超出130張床位住院的即達1233人次。實地檢查發現，檢查當日登記住院的患者中，在院者不足三分之一，且多數病人入院即簽署離院告知書。
四、四川自貢市牛佛鎮中心衛生院。一是涉嫌虛構康復治療服務騙保。該院康復科在醫生未上班的休息日期間，仍然記錄開展了電針、藥棒穴位按摩、中藥塌漬、中頻脈沖電治療等項目，涉嫌虛構診療服務。有的記錄顯示連續多天為同一患者不間斷實施多組次電針治療，有的同一天集中在固定時段高頻次開展治療，且不同患者治療記錄單簽名筆跡一致，均非患者本人簽字，系醫護人員自行謄錄。二是涉嫌掛床住院騙保。檢查當日現場查房發現，登記為住院狀態的78名患者，實際在院的僅3人，多數患者未住院接受治療。
五、四川達州市三板鎮衛生院。一是高頻次低指征住院騙保。2022年以來，該院7人住院超20次，33人住院10余次，多數不符合入院指征且過度診療。如熊*平，以缺血性腦血管病、膽囊炎、腰椎間盤突出3個病種反復多次入院，每次入院均無診斷依據，但開展與疾病無關的感染四項、甲功、腫瘤標志物、風濕因子等檢驗，無指征大量濫用抗生素，多次住院病程記錄、治療雷同。二是涉嫌偽造彩超報告、虛構檢查服務騙保。該院無影像診斷資質的工作人員李學才開展彩超檢查并出具報告。其中，部分患者未接受彩超檢查，實際是醫務科長孫良宏提供未檢查人員名單，李學才截取其他患者檢查中不同角度留存的圖片空打報告。三是涉嫌虛構中醫治療服務騙保。該院未開展灸法、牽引、中頻脈沖電治療、紅外線治療等項目，憑空收取費用。
六、四川達州市渠縣萬壽鎮衛生院。一是涉嫌偽造檢查檢驗報告騙保。該院將26張彩超圖片重復使用608次，致使部分患者彩超報告所用圖像、報告內容完全一致。檢驗室工作人員周春花修改生化檢驗數據，或將不正常值改為正常值，或將正常值改為不正常值，還有的在正常值區間修改，不僅騙取醫保基金，還嚴重危害患者健康權益。二是無資質人員提供診療服務。該院尹遷靜、王江南，未取得醫師資質，但從事B超檢查并出具診斷報告。
七、四川達州市萬源健安醫院。一是涉嫌誘導住院騙保。該院存在向患者提供車接車送、免費三餐服務的現象，涉嫌誘導參保人員無指征、低指征住院。二是涉嫌偽造檢查檢驗報告騙保。該院使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術數字化攝影、超聲檢查工作，冒用有資質醫生名義出具診斷意見。護士童燕無檢驗資質，但長期開展檢驗操作并出具報告，檢查發現部分患者尿常規檢驗報告雷同，實際是童燕手工錄入檢驗數值。三是虛構醫藥服務騙保。該院為患者開具藥品但未實際使用，計費后將未使用的藥品遺留在內科護理站。
目前，當地醫保部門已追回醫保基金損失，暫停撥付涉案醫院醫保費用，啟動行政處罰程序，中止或解除部分醫院醫保服務協議，將問題線索移送公安、紀檢監察等機關處置。同時，四川省醫保部門加大核查打擊力度，進一步查實71家醫療機構存在上述類似問題，目前已解除24家、中止30家機構醫保服務協議，將60家機構違法線索移送公安機關。
大數據時代，任何違法違規痕跡都會被永久留存。醫保部門始終保持“零容忍”的鮮明態度，持續運用大數據篩查手段，不斷擴大監督檢查范圍，堅決予以從嚴從重打擊。各參保人員、醫務人員務必擦亮眼睛，切莫貪圖小恩小惠，成為欺詐騙保不法分子的幫兇!各定點醫藥機構要引以為戒，切莫伸手!法網恢恢、疏而不漏，醫保基金監管始終“利劍”高懸，任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法!
