長江網記者余淮
“我們在中國人壽為女兒購買了基礎住院醫療加百萬醫療，后生病入院手術治療，申報理賠卻遭到保險公司拒賠，稱女兒患的是遺傳性疾病，但又不提供證據證明。”武漢市民徐女士近日向長江網“呼叫長江”欄目反映。
3月17日，長江網記者聯系到當事人徐女士。據徐女士介紹，2018年，她為女兒在中國人壽購買了基礎住院醫療加百萬醫療。2022年12月，女兒出現脊柱側彎，在北京協和醫院就診，醫生給出的診斷是：類馬凡綜合征合并脊柱側彎。入院手術治療后康復出院，醫藥費共計18萬元，醫保報銷后個人支付6萬多元。
徐女士女兒在北京協和醫院的診斷證明書
中國人壽湖北分公司向徐女士發送的《拒絕給付保險金通知書》
當徐女士向中國人壽湖北分公司申請理賠時，對方以“類馬凡綜合征為遺傳疾病”為由，提出只能賠付30%。
徐女士拒絕這一提議。
中國人壽湖北分公司隨后向徐女士發送了《拒絕給付保險金通知書》。
長江網記者聯系到徐女士的保險員詹女士，證實確有此事。據詹女士介紹，2018年購買保險時，徐女士女兒身體健康，保險合乎規范。理賠時，公司曾提出支付30%的“通融賠償”，但徐女士不同意，后來公司就下了《拒絕給付保險金通知書》。其他的事情她無法回答，需要同公司聯系。
記者仔細查看了徐女士的保險條款，確有約定：“被保險人的遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常，保險公司不承擔給付醫療保險金的責任”。在給徐女士的《拒絕給付保險金通知書》中寫道：馬凡綜合征是一種遺傳性疾病，為常染色體遺傳性疾病，一些不僅具有馬凡綜合征經典特征，還伴有其他特殊表型的患者被歸為類馬凡綜合征，在ICD-10編碼里為Q87，屬于先天性疾病。
對此，徐女士有不同意見。她認為，《拒絕給付保險金通知書》中，把“馬凡綜合征”和“類馬凡綜合征”混為一談，“邏輯混亂”。
徐女士向記者提供了一段抖音視頻，據徐女士介紹，視頻中人是她女兒的主治醫生、北京協和醫院骨科醫生梁錦前，醫生所說的案例就是徐女士的女兒。視頻中，醫生說：“……所以她現在診斷上，達不到馬凡的綜合征，她有馬凡的綜合征體征的，所以這種情況下，我們給她主要診斷還是個類馬凡綜合征合并性側彎畸形……”。
看來，此事爭議的焦點，在于“類馬凡綜合征”是否屬于先天性疾病。
那么，中國人壽湖北分公司的結論又是如何做出的呢？
記者撥打中國人壽湖北分公司的電話，但始終無人接聽。后記者又撥打中國人壽總部客服電話95519，與人工座席咨詢壽險理賠投訴事宜。接線員表示可以讓當事人通過95519投訴，總部會督促湖北分公司辦理。在記者表明身份后，接線員留下記者聯系方式，表示將立即轉給湖北分公司來辦理。
很快，記者就接到中國人壽湖北分公司工作人員電話，向記者詢問當事人信息，表示將提交公司有關部門，積極解決問題。
在征得徐女士同意后，記者向工作人員提供了徐女士的信息及訴求。
此事能否有一個讓各方滿意的解決方案？“呼叫長江”將繼續追蹤報道。
