向萬清今年54歲了。
1991年，他還是湖北宜昌市興山縣鄉鎮衛生院的年輕醫生。32年來，他做過鎮衛生院院長、縣新農合辦公室主任、縣衛生局副局長，如今是興山縣人民醫院院長。親歷了中國基層醫療的變革，他會時常回憶起30多年前救不了人的窘迫和無奈，然后說一句，生在這個時代，多幸運。
方軍今年40歲。他是著名消化領域專家李兆申院士的博士，在長海醫院工作10年轉業后，回到武漢做消化科醫生，如今是湖北省黃岡市黃梅縣人民醫院院長。
他們有一個共同的目標：幫基層百姓，解決看病問題。
從本世紀初的新型農村合作醫療，到近十年分級診療政策的落地，讓基層百姓、讓農村的老人有錢看病、看好病，這條路，走得并不容易。如今分級診療推動優質醫療資源不斷下沉，方軍們和向萬清們，斗志滿滿。他們堅信，基層醫療的春天已經到來。
縣域醫療的春天
2018年，黃梅縣人民醫院每年向武漢市三甲醫院轉診病人達到5000多人；四年后，縣醫院轉診率下降了47.47%，轉診病人量下降到1900人。
湖北省黃梅縣黃岡市黃梅縣杉木鄉衛生院的腎透析病房窗明幾凈，趙苑旨攝
2022年7月至今，興山縣人民醫院把三四級手術占比從50%提高到57%；疑難重癥的救治能力在全省384家二級醫療機構中，排名54位，上升20名。
2022年2月至今，到咸寧市嘉魚縣醫院出診手術的三甲醫院專家覆蓋全院14個重點科室。一年時間，縣醫院轉診率下降了11%，患者真的留了下來。
這些數字，都是出自緊密型醫聯體的耀眼成績單。
在細數這些進步時，嘉魚縣人民醫院院長張衛兵、興山縣人民醫院副院長吳曉輝、黃梅縣人民醫院院長方軍都滿眼驕傲。分級診療和優質醫療資源下沉，他們見證了實實在在的改變。而他們除了是縣醫院的院長，也都是武漢大學中南醫院的醫學教授。
時光回到八年前，2015年9月8日，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》首次提出“到2020年，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度”。自此，分級診療政策推進拉開序幕。
2018年2月，武漢大學中南醫院開始謀劃如何讓分級診療真正輔助醫療資源下沉。思索過后，邁出的第一步，就是與有百萬人口的黃岡市黃梅縣政府簽署院府合作，從院長到科室主任，全部全職“下沉”到縣醫院，降低轉診率。
如今，80后院長方軍已是中南醫院派駐黃梅縣的第三任院長。從上海到武漢，再從武漢到黃梅，在外人看來，方軍的人生似乎一直在走“下坡路”。但是方軍從不這么覺得。“從長海醫院轉業回到武漢，是因為我是湖北人；從武漢又到縣里做院長，是因為我是一個醫生。”2023年2月16日，方軍坐在黃梅縣人民醫院院長辦公室里，興致勃勃地向記者介紹著縣醫院。在他心里，能給患者治病的去處，就都是好去處。
如今，黃梅縣人民醫院的診療水平已是湖北省縣級醫院“佼佼者”，有消化道的疾病MDT團隊，這是開展各種疑難手術的底氣；醫院三四級手術的開展，每年也都以10%以上的速度增長；去年新開展的4級眼科玻切手術，2個多月就完成了20多例……這些數字的背后，是患者滿滿的信任。
“3D腹腔鏡、4K腹腔鏡都列入2023年引進設備名單！硬件條件要做到和省會城市一模一樣，我們下一個目標是‘進軍’三甲醫院。”方軍說。
距離黃梅300公里外的興山縣，也有類似的“豪情壯志”。興山縣人民醫院院長向萬清一直見證著基層醫療機構的蛻變。從前，鄉鎮衛生院只有“老三樣”，完全沒有救治能力，這也是現在回想起來，向萬清還會心疼的事兒。
2022年7月22日，興山縣人民醫院成為武漢大學中南醫院第64家緊密型醫聯體醫院。院長向萬清回想起32年前，那是1991年的鎮衛生院，一共20多個醫護，工資都發不起。如今日子好了，再也不會有病人躺在門口、自己束手無策的場景了。那天的晚宴上，他脫口而出：“只要能讓興山的百姓變好、讓縣醫院變好，這個院長，我可以隨時讓出來！”全場都笑了，只有他一個人紅了眼圈。
2021年7月23日，時任國家衛健委醫政醫管局監察專員郭燕紅在發布會上介紹，分級診療是解決“就醫難”問題的“金鑰匙”。當前全國縣域內就診率已達94%，比2015年同期增長10個百分點。基層首診有效推進，重點人群的家庭醫生簽約率從2015年的28.33%增加到2020年的75.46%。患者下轉的人次逐年增加，年均增長率達到38.4%。
振奮的背后，是無數個方軍和向萬清們在縣城間穿梭。
中國社會科學院公共經濟學研究室主任王震介紹，分級診療成功與否，要看患者的“腳”往哪走。如果患者出現頭疼腦熱，第一時間想到縣醫院、社區醫院，分級診療才算真正落了地；如果疑難雜癥患者能信得過基層醫院，留在“家里”看病，分級診療才算真正落了地。
而今，一組組患者留下來的數字預示著，縣域醫療的春天，已經在路上。
鄉鎮衛生院的蛻變之路
從北京西站出發，不過兩小時就來到了這座距北京200多公里的縣城——唐縣。作為白求恩精神發祥地，河北唐縣在衛生事業上的發展走在前列。
“我媽媽今年81歲，今天突然說悶得慌、胸口疼……”2021 年 11 月，81歲的李桂英(化名)被送進唐縣白合中心衛生院時，女兒邊幫醫護抬母親進搶救室，一邊向醫生說明情況。
河北省保定市唐縣白合鎮衛生院，中醫科是最火爆的科室之一。中醫藥師在為患者熬藥。侯佳欣攝
幸運的是，在鄉鎮衛生院幫扶的縣醫院心內科醫生劉學謙當天正在鎮衛生院值班。急診檢查后，李桂英被診斷為急性下壁心肌梗死伴心源性休克，情況危急。唐縣白合中心衛生院院長王建富說，過去遇到這種病人，都是抓緊“往上送”，但現在不同了，我們自己也能治，就敢留下來。如今，鎮衛生院能做核磁、彩超、化驗，又有20多個科室，能做很多常規手術，十里八村的村民都會來看病。
而那天的李桂英老人，也成了衛生院成功救治的第一例急性下壁心梗伴心源性休克患者。
不僅是硬件跟上了，軟件也沒落下。智慧醫療已經在鎮衛生院扎了根。醫生問診時，輸入病例情況，系統不僅會記錄好病例信息，還會提示可能的病因，幫助醫生更好地作出診斷。
除了三甲醫院對縣級醫院的幫扶，縣醫院也在“向下沉”。
2020年5月，河北省保定市唐縣成立了由縣人民醫院牽頭，縣中醫醫院、縣婦幼保健院、疾控中心、23個小區衛生站、20個鄉鎮衛生院及345個村衛生室為成員單位的縣域“醫共體”。唐縣人民醫院院長吳立國告訴記者，鄉鎮衛生院內外科與縣級醫院內外科融合為一個科室，縣級醫院的主任、護士長對融合科室有人員調動權、科內績效分配權。在“醫共體”成立后，從縣到鄉、從鄉到村，改變正在一點點發生。
過去鄉鎮衛生院覆蓋病種100多個，如今已翻了一番，達到200多個。村衛生室覆蓋病種也從幾十種上升至100多個，成效顯現。這也是王震提到分級診療時認為最重要的一環：要建立健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。只有這樣，才算實現最有質量的跨越。
如今，這種期待，很多基層醫院都陸續實現了。
“鎮衛生院能拍CT了，是國產聯影設備！掃描速度很快，影像可直接同步到縣醫院，特方便。”站在湖北省宜昌市興山縣榛子鄉衛生院前，衛生院院長甘磊一邊說一邊引著記者往里走，他想帶大家去看看衛生院的“寶貝”。
在咸寧市嘉魚縣，縣醫院院長張衛兵也開始讓智慧醫療在鄉鎮開枝散葉，在縣醫院遠程會診中心，村衛生室和鄉鎮衛生院的心電圖和彩超結果，可以直接投屏到會診中心，心電會診中心和影像會診中心都是24小時有值班醫生，專門盯守8個鄉鎮的緊急情況，綠色通道接診。
在嘉魚縣人民醫院，遠程心電診斷中心和遠程影像診斷中心24小時工作，為鄉鎮衛生院和村衛生室急診患者保駕護航。張赫攝
兩級醫院實現“人財物”的打通，并不是一件容易的事兒。從分級診療政策出臺到現在，這也依然是部分地區政策落地的桎梏。“有一些更實質性的需要解決的問題。”王震表示，政策資源對于基層支持不足。我國現行政策主要傾斜醫院系統，社區衛生中心、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層單位一直在坐“冷板凳”。無論是職稱評定還是工資待遇，基層醫生與大醫院醫生的境況可謂是天差地別。河北保定和湖北等地的模式，實現了縣醫院和鄉鎮衛生院的醫護人員輪換，打破了這種僵局。從此，讓農村的百姓看得上病、看得好病，不再遙不可及。
縣醫院的“招賢令”
“聽說縣醫院來了一批專家、博士，感覺很權威，看病做手術也省得折騰，還是‘家里’好。”
31歲的黃正是一位輸尿管上段結石合并感染患者，了解醫院情況后，黃正決定留在縣醫院治療。2023年2月13日，記者在興山縣人民醫院病房見到黃正時，是她術后的第二天，主刀醫生是興山縣人民醫院泌尿外科主任周章炎，就是她口中的“專家博士”。
2021年，周章炎通過人才引進來到興山縣人民醫院。入職第一周，這位80后醫生直接被任命為泌尿外科負責人。
2021年，興山縣發布“招賢令”，一名醫學博士到縣醫院工作，安家費60萬元，每月補貼1.5萬元；醫學碩士安家費40~50萬元，每月補貼1萬元。
興山縣人民醫院院長向萬清拿著厚厚的資料滿是驕傲地告訴記者，他曾自己精準測算過，如果自己培養一位醫學人才，上百萬不夠；但如果引進來，馬上就可以用。不到2年時間，縣醫院引進了1位醫學博士、9位醫學碩士。其中8位都被直接任命為科主任，另外2位是分管科室業務的副主任。
如今，周章炎所帶領的泌尿外科一共5位醫生，復雜的經皮腎鏡激光碎石、輸尿管軟鏡下激光碎石術，還有難度系數大一些的腹腔鏡膀胱全切術，在縣醫院都能完成。
人才引進對縣級醫院的改變是立竿見影的。但在分級診療推進過程中，人才“沉”下去也是最難的環節之一。
王震表示，優質醫療資源下沉是分級診療的前提和基礎，回溯過去這些年，多數地區醫療資源的下沉主要體現在基礎設施建設、設備器械更新、醫院環境改善等硬件問題上，在醫療人才的“下沉”過程中，大多是被動接受醫院指派，主觀能動性不強，基層也留不住。只有讓大醫院的幫扶專家留下來，引進的人才扎根，才能解決實質性問題。也正是認識到這一點，全國多地都陸續發布“招賢令”。
除了興山縣，黃梅縣人民醫院更是求賢若渴。1位醫學博士安家費100萬元；碩士安家費50萬元。除了硬性人才引進外，黃梅縣人民醫院還通過柔性引進方式，聘請了7個臨床科室主任，每周到縣醫院工作一天，以醫帶教；聘請了55個專家團隊，每個星期輪流坐診、手術查房。
在咸寧市嘉魚縣，一位醫學博士同樣給予100萬安家費。縣里還實施“縣聘村鎮管”模式，招聘人才統一落戶縣城，專門出臺政策解決住房，希望通過這種方式來吸引人才、留住人才。
“留得住鄉愁，最重要的是讓外面的人才回家，讓家里的人才都留下，還要吸引更多人才到我們這里安家。這是我們引進人才原則的‘三部曲’。”湖北省嘉魚縣縣委書記王永向健康時報記者感慨道：建設健康中國，主要靠人才。縣級醫院，一定不掉隊。
大刀闊斧的改革是火種更是希望
在2021年要出發去黃梅縣醫院任職前，武漢大學中南醫院院長王行環曾和方軍促膝長談。“他告訴我，我們的目的是什么，不是為了轉走病人，是為了降低轉診率，是要幫縣里的百姓解除病痛、把日子過好。”方軍介紹，后來在全國做優秀案例分享時，他經常會把這份初衷說給同行，很多分級診療失敗的案例，是因為上級醫院目標和定位存在偏差，這也是很多醫聯體不成功的教訓。
在分級診療推進過程中，摸著石頭過河的很多醫療機構也曾走過彎路。比如為了更好地推進分級診療，不少地區都成立了醫聯體、醫共體等。但這種模式的優勢體現在統一管理、資源共享、協作聯動等方面。然而，在實際執行層面，大醫院借政策東風進一步放大“虹吸效應”，小醫院病人被“吸”走的情況屢見不鮮。此外，無論是城市或是鄉村，家庭醫生“簽而不約”的現象相當嚴重，很多專家門診形同虛設，優質醫療資源難以下沉。
好在，基層醫療發展已開始步入正軌。2020年，《基本醫療衛生與健康促進法》第30條對分級診療制度做了總括式規定：國家推進基本醫療服務實行分級診療制度，引導非急診患者首先到基層醫療衛生機構就診，實行首診負責制和轉診審核責任制，逐步建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的機制，并與基本醫療保險制度相銜接。縣級以上地方人民政府根據本行政區域醫療衛生需求，整合區域內政府舉辦的醫療衛生資源。
越來越多的縣域醫院開始主動尋求醫療發展新機遇。嘉魚縣人民醫院院長張衛兵介紹，未來三到五年內，嘉魚縣計劃投資70億元用于醫院基礎設施建設及設備軟件更新，院內建立嘉魚縣失能老人養老中心，很多老人已經入住，預計未來增設至200個床位。
湖北省咸寧市嘉魚縣人民醫院康養中心，67歲的帕金森老人在看書。張赫攝
而在黃梅縣，中南醫院派駐的副院長周威是一位器官移植領域專家，除了推動黃梅縣醫院全體醫護人員成為器官移植捐獻者，他也在努力在縣醫院開展器官移植手術。就在今年2月25日，黃梅縣人民醫院已經破格被評為三級乙等醫院，方軍的愿望，離實現又近了一步。
“分級診療做得成功與不成功，主要還是在于優質資源發展得是不是充分、是不是均衡。”提到分級診療，郭燕紅曾說。多位業內專家介紹，西方國家分級診療做了不止100年。我國分級診療的實現也非朝夕間可以完成。其推進需要一個長期過程，需要做到政策資源平衡化、激勵機制完善化及家庭醫生規范化。
2022年12月29日，為了繼續推動醫療資源的合理布局，國家衛生健康委印發《國家醫學中心管理辦法》和《國家區域醫療中心管理辦法》，加強對國家醫學中心和國家區域醫療中心管理，旨在結合當前我國醫療服務體系建設實際，積極研究實現優質醫療資源擴容和區域均衡布局。
大刀闊斧的改革是火種，更是希望。在如今的基層醫療發展藍圖里，有30年前鎮衛生院的年輕醫生成長為滿心都是患者的縣醫院院長，老人總是眼中有淚地回憶著今昔對比，說生在這個時代是幸運的；有縣委書記對著縣域地圖，講引進醫學人才的決心、講對老有所養的憧憬……在這些努力的背后，有鎮衛生院為卒中老人做急診溶栓治療的專業和緊迫，有癌癥患者在縣醫院手術后安心接受放化療……
什么是真正的好的人民至上的政策?分級診療是么?優質的醫療資源真的下沉了嗎?健康中國真的能實現嗎?從前山高路遠，如今天寬地闊。這些問題的答案，不僅寫在了祖國大地上，也都已經寫在了老百姓的心里。
（來源：人民日報健康客戶端 記者張赫 趙苑旨 侯佳欣）
