在保險期間內(nèi)，連續(xù)投保重疾險的消費者患甲狀腺癌遭到拒賠后，才發(fā)現(xiàn)保險條款已重新定義，甲狀腺癌已由“重疾”變“輕疾”。保險公司僅彈窗告知保障范圍擴大，這樣的提示是否到位？
9月3日，澎湃新聞（www.thepaper.cn）記者從上海市虹口區(qū)人民法院（以下簡稱上海虹口法院）獲悉，近日，該院審結(jié)了一起因重疾新規(guī)發(fā)布引發(fā)的保險理賠糾紛案件。
上海虹口法院介紹，投保人郭先生自2017年起至2022年間連續(xù)六年都在某保險公司線上平臺投?！耙荒昶谥丶病北ｋU。其間，《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》頒布，將原一律屬于重大疾病范疇的甲狀腺癌根據(jù)嚴(yán)重程度進行分級，TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌不再屬于重大疾病范疇。
重疾新規(guī)頒布后，郭先生再次投保時，保險公司通過彈窗向郭先生告知：“根據(jù)中保協(xié)發(fā)布的重疾新規(guī)相關(guān)要求，我司舊重疾定義產(chǎn)品停售，新重疾定義產(chǎn)品重疾疾病種類擴展到35種?！边B續(xù)投保多年，郭先生還是基于對之前保險條款的理解而繼續(xù)投保。投保后在保險期間內(nèi)確診TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌，并在治療出院后向保險公司理賠，保險公司以該疾病為輕癥疾病為由拒絕按照重疾保險金標(biāo)準(zhǔn)賠付。
理賠遭拒后，郭先生訴至法院，要求保險公司按照重疾的保險金30萬元進行賠付，扣除已賠付的9萬元，剩余21萬元應(yīng)當(dāng)賠付給原告。
上海虹口法院經(jīng)審理認(rèn)為，雖然關(guān)于疾病定義及分類的保險條款屬于保險范圍條款，但因郭先生前四年保險合同保險范圍并無變化，郭先生對于保險范圍形成了穩(wěn)定預(yù)期及合理的信賴?yán)?。保險公司作為郭先生持續(xù)、穩(wěn)定的締約方，對郭先生負(fù)有遵守誠實信用原則的先合同義務(wù)，在該保險產(chǎn)品所適用的重疾定義產(chǎn)生重大變化之時，應(yīng)對郭先生等持續(xù)投保的消費者盡到必要、客觀、全面的提示說明義務(wù)。雖重疾新規(guī)系向社會公開發(fā)布，但保險人相較于投保人，對重疾新規(guī)應(yīng)具有更為及時、專業(yè)、全面的認(rèn)識。
對于甲狀腺癌分級賠付問題等消費者關(guān)心的重點問題，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會亦發(fā)文要求各保險公司加強銷售管理，切實保護消費者合法權(quán)益。在此背景下，保險公司在重疾新規(guī)發(fā)布后、郭先生再次投保時，卻僅告知重疾新規(guī)的擴大保障范圍，并未提示保障縮小范圍。如甲狀腺癌分級賠付問題，從字面上閱讀甚至讓人產(chǎn)生只是擴大重疾險范圍的觀感，對于并不精通醫(yī)學(xué)知識的普通人而言，要求其通過上述提示即知悉保險范圍實際上已經(jīng)限縮，無疑過于苛求，以致于郭先生未能充分注意并理解重疾新規(guī)下“一年期重疾”保險產(chǎn)品的實質(zhì)性變化，也失去了再行評估選擇其他更符合自己預(yù)期的保險產(chǎn)品的機會。
綜上，法院認(rèn)定保險公司在續(xù)保締約過程中存在過失，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的損失賠償責(zé)任，并判決保險公司參照重大疾病保險金標(biāo)準(zhǔn)向郭先生支付保險金差額。
上海虹口法院表示，當(dāng)前，隨著公眾健康意識與保險意識的增強，重疾險投保廣泛普及。2020年11月5日，中國保險行業(yè)協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合頒布重疾新規(guī)，此次修訂中消費者較為關(guān)心的熱點即包括“甲狀腺癌分級賠付”問題。鑒于保險人的專業(yè)性和信息優(yōu)勢，對于此類消費者關(guān)心的重點問題，保險人在相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生重大變化之時，更應(yīng)加強銷售管理，對消費者盡到客觀且全面的通知義務(wù)，不可避重就輕、誤導(dǎo)銷售，以切實保護消費者合法權(quán)益。
