國(guó)家醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，屬于專(zhuān)款專(zhuān)用的專(zhuān)項(xiàng)資金。可總有不法分子把它當(dāng)成了所謂的“唐僧肉”，大肆斂財(cái)、變相牟利。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保騙保花樣翻新，各類(lèi)欺詐騙保行為呈現(xiàn)出“利益主體多、涉及范圍廣、騙保手段隱秘、組織化特征明顯”等特點(diǎn)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍然存在發(fā)現(xiàn)難、認(rèn)定難等問(wèn)題，一起來(lái)看記者的調(diào)查。
“碩鼠”結(jié)隊(duì)，“糧倉(cāng)”遭殃。近日，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保騙保呈現(xiàn)出新特點(diǎn)。一條由“職業(yè)開(kāi)藥人”、藥販子、藥店、診所勾連起來(lái)的“回流藥”黑色產(chǎn)業(yè)鏈正侵蝕著國(guó)家醫(yī)?；?。
犯罪主體多元化：參保人員占比超五成
3個(gè)月購(gòu)買(mǎi)了15年的用藥量？陜西榆林的常某患有慢性疾病，需常年用藥治療。但是，醫(yī)保部門(mén)工作人員在數(shù)據(jù)分析比對(duì)中發(fā)現(xiàn)，常某購(gòu)藥頻次之高、數(shù)量之大與常規(guī)不符。
原來(lái)，患有慢性腎功能衰竭等疾病的常某，按照慢性病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，用藥費(fèi)用可報(bào)銷(xiāo)85%。這讓常某看到了可乘之機(jī)，他便多開(kāi)部分低價(jià)藥轉(zhuǎn)賣(mài)給藥販子，藥販子再將藥品倒賣(mài)、流向市場(chǎng)。記者了解到，像這樣的案件并非個(gè)例。
陜西榆林市公安局榆陽(yáng)分局刑警四中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng) 郝星樂(lè)：“有人通過(guò)超量配藥、重復(fù)配藥獲取藥品后轉(zhuǎn)賣(mài)給藥販子，直接銷(xiāo)售、間接輔助銷(xiāo)售‘回流藥’，導(dǎo)致人民群眾本該救命用的醫(yī)?；鸨徊环ǚ肿忧治g?！?/p>
記者了解到，低買(mǎi)高賣(mài)是“回流藥”倒賣(mài)的主要模式。比如，市面上100元的藥品經(jīng)過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，參保人員只需自費(fèi)20元，藥販子以30元的價(jià)格收入，再以60元的價(jià)格賣(mài)出，這就產(chǎn)生了利潤(rùn)空間。
調(diào)查中記者發(fā)現(xiàn)，腫瘤靶向藥、慢性病處方藥是藥販子重點(diǎn)收購(gòu)的種類(lèi)。不法人員通過(guò)過(guò)量配藥、短時(shí)多次配藥等方式賺取差價(jià)，非法牟利。
比如，以王某為首的詐騙團(tuán)伙，利用他人醫(yī)?？ǚ峙巍⒎謩┝吭诓煌鐓^(qū)衛(wèi)生中心配取藥品，截至案發(fā)，被查處的藥品近30噸。而在另一起醫(yī)保詐騙案中，藥販子有償借用醫(yī)保卡或直接誘導(dǎo)參保人用醫(yī)保卡多次到醫(yī)院配取藥品。最終，查處的醫(yī)?？ǘ噙_(dá)105張，各類(lèi)藥品1萬(wàn)余盒。
記者梳理了近期“兩高”發(fā)布的醫(yī)保騙保犯罪典型案例，“回流藥”騙保犯罪呈現(xiàn)職業(yè)化傾向：形成“收卡—醫(yī)保開(kāi)藥—收藥—銷(xiāo)售給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)—購(gòu)藥患者”的閉環(huán)。而各環(huán)節(jié)涉及的行為人、參保人、收藥人、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均屬于共益者，共同致使醫(yī)保基金遭受損失，損害全體參保人的利益，且藥品質(zhì)量難以保證。
調(diào)查中記者注意到，一些“回流藥”直接存放在陰暗潮濕、墻壁發(fā)霉的地下室；有些則無(wú)視藥品存儲(chǔ)避光、冷藏等要求，隨意堆放；有些藥品臨近保質(zhì)期，但依然被倒賣(mài)給了非法藥商、不法藥店，重新流入市場(chǎng)。這些脫離了正規(guī)流通環(huán)節(jié)和監(jiān)管環(huán)節(jié)的藥品，隱患重重、風(fēng)險(xiǎn)巨大，甚至成了“奪命藥”。
國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司監(jiān)管二處處長(zhǎng) 楊玲：“有的藥販子把真藥賣(mài)給零散用藥的小診所，然后再把真藥盒里裝上假藥賣(mài)給藥店，以此來(lái)以假亂真；第二是很多藥販子把臨近的或者已過(guò)期的藥品從原包裝中拆出來(lái)，再裝入新的藥盒當(dāng)中，患者看到的只是藥盒上新的日期，并不知道自己吃的是過(guò)期藥；有的藥販子在拆解重組‘回流藥’的過(guò)程當(dāng)中，劑量、規(guī)格、藥品種類(lèi)往往容易產(chǎn)生混淆，比方說(shuō)小孩吃了成人的劑量等，不僅影響療效，有的可能危害健康和生命?！?/p>
記者查閱了2021年—2023年的最新數(shù)據(jù)：醫(yī)保騙保呈現(xiàn)出犯罪主體多元化的特點(diǎn)。犯罪主體包括參保人員及其近親屬；職業(yè)騙保團(tuán)伙以及其他人員；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員；定點(diǎn)零售藥店及其人員；部分案件還涉及藥品生產(chǎn)企業(yè)。其中，參保人員涉案占比高達(dá)54.08%，占比超過(guò)五成。
除了醫(yī)保用藥欺詐騙保，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，還有部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)掛床住院、過(guò)度診療、開(kāi)具虛假檢查報(bào)告等形式，套取國(guó)家醫(yī)保基金，成為嚴(yán)重侵害廣大參保人員切身利益的“毒瘤”。
騙保手段隱秘化：“頭疼醫(yī)腳”“小病大治”
位于山西大同的大同魏都醫(yī)院是一家民營(yíng)綜合醫(yī)院，近年來(lái)，大同渾源縣某村的50多位村民頻繁在這家醫(yī)院集中住院治療，且醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)存在異常。
山西大同市公安局平城分局刑偵大隊(duì)民警 李宣民：“多為建檔立卡的貧困戶(hù)，住院時(shí)只需交一部分押金，出院時(shí)會(huì)把這部分押金全部返還，讓村民免費(fèi)看病，甚至得到補(bǔ)償?！?/p>
原來(lái)，這家醫(yī)院以“看病不花錢(qián)、吃住不掏錢(qián)”為誘餌，引誘老年人和建檔立卡貧困戶(hù)住院，而住院者多為不符合住院指征的參保群眾。
調(diào)查中記者了解到，醫(yī)院給“住院者”辦理住院時(shí)，會(huì)收走個(gè)人的醫(yī)保卡，這就產(chǎn)生了套取醫(yī)保基金的貓膩。有些通過(guò)“掛床住院”的方式套取補(bǔ)貼，患者并不是真住院，而是假住院；有些則通過(guò)“頭疼醫(yī)腳”“小病大治”、開(kāi)具虛假檢查報(bào)告等方式騙取國(guó)家醫(yī)?；?。
記者查閱了相關(guān)資料，大同魏都醫(yī)院成立于2014年5月，實(shí)際控制人為董某栓。而在董某栓名下，還注冊(cè)成立有大同魏都頤養(yǎng)康復(fù)中心。值得注意的是，這兩家醫(yī)院均開(kāi)設(shè)在同一棟大樓內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)交叉使用。兩家醫(yī)院在實(shí)際經(jīng)營(yíng)過(guò)程中相互引流，騙保手段極其隱蔽。
記者從大同市人民檢察院提供的該案《起訴書(shū)》中了解到，在該起醫(yī)保詐騙案中，被告人4人均涉嫌以非法占有為目的，騙取國(guó)家醫(yī)保基金。僅董某栓一人就涉嫌騙取國(guó)家醫(yī)保基金2692萬(wàn)余元，其余3人均涉不同金額的詐騙指控。而隨著審理的推進(jìn)，一個(gè)騙取醫(yī)?；鸬暮谏a(chǎn)業(yè)鏈逐漸清晰。
山西大同市中級(jí)人民法院刑事審判第一庭法官 趙成：“一是指控罪名集中，主要是詐騙罪；二是，主要是定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院院長(zhǎng)、實(shí)際控制人、股東等非法獲利人員。此外，還有中高層管理人員，包括受聘的副院長(zhǎng)、科室負(fù)責(zé)人、其他醫(yī)護(hù)人員；三是犯罪手段多樣化，主要表現(xiàn)為空掛住院、串換病種、虛增藥品支出、虛開(kāi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、制作虛假病例等。各種犯罪行為相互交織，表面合規(guī)，實(shí)際虛報(bào)，潛伏期較長(zhǎng)。”
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2021年至2023年，全國(guó)法院一審審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件共計(jì)1213件。其中，2021年審結(jié)306件；2022年審結(jié)407件；2023年審結(jié)500件，案件數(shù)量逐年增長(zhǎng)且增幅較大。其中，部分職業(yè)騙保人組織化、分工化程度越來(lái)越高；團(tuán)伙化、專(zhuān)業(yè)化特征明顯。
騙保行為組織化：分工明確 組織嚴(yán)密
在重慶警方2023年10月通報(bào)的一起重特大詐騙醫(yī)保基金案中，犯罪嫌疑人王某、羅某等人通過(guò)包干治療的方式發(fā)展“會(huì)員”，獲取個(gè)人醫(yī)?？ㄐ畔⒑?，通過(guò)偽造患者住院治療費(fèi)用單據(jù)等手段，涉嫌騙取國(guó)家醫(yī)?；?.3億元，警方抓獲涉案人員143人，查處房產(chǎn)80余處，查封車(chē)輛7臺(tái)，查扣涉案資金8300余萬(wàn)元。
而涉案的兩家醫(yī)院，從上到下全鏈條造假，比如：
市場(chǎng)部：以硬性指標(biāo)拉病人找資源；職工：每月須介紹1至5名病人住院治療，并推行獎(jiǎng)懲機(jī)制；醫(yī)生：負(fù)責(zé)虛開(kāi)、多開(kāi)藥品和診療檢查項(xiàng)目、造假病歷、多開(kāi)住院天數(shù)空掛床位；檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)修改病人檢查系數(shù)指標(biāo)，騙取病人辦理住院；護(hù)理部：負(fù)責(zé)偽造護(hù)理記錄、虛假執(zhí)行醫(yī)囑、虛假計(jì)費(fèi)、回流多開(kāi)藥品、耗材；院辦：負(fù)責(zé)醫(yī)保病歷整理，申報(bào)國(guó)家醫(yī)?；稹?/p>
可謂全流程造假，各科室協(xié)同，組織嚴(yán)密，分工明確。
中國(guó)政法大學(xué)醫(yī)療保障法律與政策研究中心副主任 劉炫麟：“提供醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和藥店存在定點(diǎn)醫(yī)保協(xié)議，對(duì)雙方的權(quán)利義務(wù)是有規(guī)定的，如果違反了協(xié)議、出現(xiàn)了違法行為應(yīng)該有退出制度，我覺(jué)得應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的管理?！?/p>
近年來(lái)，我國(guó)持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度。2018年至2022年，全國(guó)累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)318.9萬(wàn)家次，處理154.3萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金771.3億元。
2023年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)80.2萬(wàn)家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)45.1萬(wàn)家，追回醫(yī)?；?86.5億元。今年以來(lái)，相關(guān)部門(mén)針對(duì)欺詐騙保行為更是重拳不斷，呈現(xiàn)出強(qiáng)化基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)。
國(guó)務(wù)院辦公廳近日印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確提出，探索建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥統(tǒng)一高效的政策協(xié)同、信息聯(lián)通、監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制。深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式、公立醫(yī)院薪酬制度改革。守好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，需要建立健全信息化追溯體系；讓監(jiān)管“長(zhǎng)牙齒”，讓大數(shù)據(jù)“長(zhǎng)眼睛”。只有讓國(guó)家醫(yī)保基金的每一分錢(qián)都用在刀刃上，才能真正做到“取之于民，用之于民”。
